受取方法
１）口座振替 （郵便局は指定できません）
希望する番号 に ○をする
金融機関：
銀行・組合 支店・本店
預金口座：
普通・当座
口座番号：
口座名義：
２）現金（希望する受取場所の番号に○をつける）
１：東京事務所（港区海岸１−１３−１７ 東京都公文書会館）
２：立川事務所（立川市緑町３２３３−２東京都立川地域防災センター内）
３）受取を辞退する
※ 遠方にお住まいの方や早く受け取りたい方は、口座振替の方法が便利です。 なお、現金での受取を希望される場合は、身分証明書（運転免許証・健康保険証・島民証明書等）と印鑑が必要となります。
平成 年 月 日 住所 届出者 世帯主名
東京都三宅島三宅村長 殿
